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TEST-RDV en ligne template

10 octobre 2017/dans /

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Une fois le formulaire ci-dessous complété, nous communiquerons avec vous dans un délai de 24 heures ouvrables pour fixer votre rendez-vous.
Identification*
Prénom Nom à la naissance
Courriel*
Saisissez un courriel Confirmez le courriel
Téléphone cellulaire*
Téléphone (autre)
Date de naissance*
(choisir une date)
AAAA slash MM slash JJ
Numéro de carte d'assurance-maladie (RAMQ)*
(sans espace)
Quelle(s) journée(s) vous convient le mieux pour votre rendez-vous?
- Lundi
- Mardi
- Mercredi
- Jeudi
- Vendredi
Consentement*
- Par la présente, j'atteste être la personne identifiée dans cette demande de rendez-vous et je consens à ce qu'un membre de l'équipe Physimed me contacte pour fixer un rendez-vous.