Complétion de formulaire

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Complétion de formulaire
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    Pour effectuer une demande de complétion de formulaire par votre médecin, vous devez compléter les informations ci-dessous et joindre le formulaire à compléter. La complétion de formulaire n'est pas un service assuré par la RAMQ. Par conséquent, des frais s'appliquent, basés sur la grille tarifaire de la fédération des médecins. Ces frais varient selon le type de formulaire à compléter. Si vous avez plus d'un formulaire à compléter, vous devez compléter une demande pour chaque formulaire.

    Avant de nous envoyer votre demande, assurez-vous d'avoir:

    • complété la section Autorisation du patient et/ou Identification du patient de votre formulaire
    • signé le formulaire à l'endroit requis
    • indiqué sur le formulaire la date du début de votre invalidité/absence/accident (en cas de SAAQ)

    Prenez note que suite à la révision de votre dossier médical, il se peut que votre médecin demande à vous voir afin de traiter votre demande. Dans tel cas, nous communiquerons avec vous pour fixer un rendez-vous.

    Une fois la demande ci-dessous complété et le formulaire téléchargé, il nous fera plaisir de répondre à votre demande dans un délai de 15 jours ouvrables si votre médecin n'est pas absent (en vacances, en congrès ou autres).



    N'oubliez pas de vérifier votre dossier « spam» ou « junk » (pourriels) si vous ne recevez pas de réponse de notre part après 72 heures ouvrables. 

  • AAAA slash MM slash JJ
  • (sans espace)
  • Choisissez votre formulaireAssurance invalidité (avec formulaire de la compagnie d'assurance) 95 $SAAQ : Renouvellement de permis de conduire 95 $SAAQ : Demande de vignette de stationnement pour personnes handicapées 60 $SAAQ : Rapport médical initial 40 $SAAQ : Rapport médical d'évaluation 125 $SAAQ : Rapport médical d'évolution 125 $SAAQ : Rapport médical des séquelles 125 $Crédits d'impôt PROVINCIAL pour personnes handicapées 80 $Crédits d'impôt FÉDÉRAL pour personnes handicapées 80 $Demande de transport adapté (Société de transport de Montréal) 60 $Attestation de bonne santé (camp de vacances, écoles, voyage à l'étranger, etc.) 60 $Attestation d'absence au travail (avec formulaire interne de Physimed) 25 $Autres 85 $
  • Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, doc, docx, Taille max. des fichiers : 32 MB.
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    Veuillez nous faire parvenir votre formulaire à compléter à l'addresse suivante:

    À l'attention de: Physimed - Services aux patients
    6363 Trans-Canada, Ville Saint-Laurent, suite 212
    Qc. H4T 1Z9

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    Veuillez nous faxer votre formulaire à compléter au numéro de fax suivant: 514 747-8184

  • Prix: $ 0.00 CAD
  • Prix: $ 0.00 CAD
  • $ 0.00 CAD
  • (Vous recevrez votre copie de dossier complète par courriel hautement sécurisé dans lequel vous devrez entrer le mot de passe que vous aurez choisi pour accéder à vos documents)
  • AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon
  • Paiement sécurisé par PayPal

  • Après avoir cliqué sur le boutton ''soumettre'', s'il vous plaît ne pas fermer la page tant que la page de confirmation n'apparait pas.

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