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Questionnaire santé – Programme de perte de poids – FR

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Physimed Medispa

Téléphone :
514 747-8098

Lundi au vendredi de 8 h à 17 h

QUESTIONNAIRE SANTÉ – Programme de perte de poids

Merci de bien vouloir remplir tous les champs.

1Vos informations personnelles

2Informations sur votre poids

3Votre condition actuelle

4Fin du questionnaire

Vos informations*
Prénom Nom
Sexe
Date de naissance*
AAAA slash MM slash JJ
Téléphone pour vous joindre*
Courriel*
Entrez votre courriel Confirmez votre courriel

Plus haut poids atteint (en lb)*
Plus bas poids atteint dans les 5 dernières années (en lb)*
Poids il y a un an (en lb)*
Poids actuel (en lb)*
Taille (ex. : 5 pieds 5 pouces)*
Considérant votre expérience personnelle, quel serait le poids que vous souhaitez avoir (en lb) ?*
Quelles sont les raisons principales de votre problème de poids?*
(vous pouvez choisir plus d’une raison)
- Génétique
- Éducation familiale
- Mauvaises habitudes
- Stress
- Influences sociales
- Manque de motivation
- Manque d'exercices
- Manque de temps
- Problèmes médicaux
- Problèmes d'humeur
- Autre
Le cheminement vers l’atteinte du poids désiré se produit en une série d’étapes. Choisissez parmi les options suivantes l’étape à laquelle vous vous définissez le mieux ACTUELLEMENT :*
- Je suis préoccupé par mon poids, mais je pense que perdre du poids est une mission impossible
- J’ai déjà suivi plusieurs régimes alimentaires sans être capable de maintenir le poids atteint
- Je crois que mon poids peut être contrôlé, mais je manque de confiance en moi pour y arriver
- J’essaie de contrôler mon poids en suivant un régime alimentaire, mais je perds parfois le contrôle, je me sens impuissant et coupable
- La plupart du temps, je suis capable de suivre assez facilement un régime alimentaire et je comprends pourquoi parfois je mange trop, sans toutefois me sentir impuissant ou coupable

Combien de médicaments différents au total consommez-vous régulièrement?*
- Aucun
- 2 ou moins
- 4 ou moins
- 6 ou moins
- 7 et plus
Souffrez-vous d'une ou de plusieurs de ces conditions? (vous pouvez cocher plus d'une condition)*
- Hypertension artérielle
- Maladie cardiaque
- Diabète
- Taux de cholestérol élevé
- Arthrite aux membres inférieurs
- Je ne souffre d'aucune de ces conditions
Prenez-vous des médicaments pour votre HYPERTENSION ARTÉRIELLE?
Prenez-vous des médicaments pour votre MALADIE CARDIAQUE?
Prenez-vous des médicaments pour votre DIABÈTE?
Prenez-vous des médicaments pour votre CHOLESTÉROL?
Prenez-vous des médicaments pour votre ARTHRITE?
Combien de minutes consacrez-vous régulièrement à faire de l’exercice d’intensité légère par semaine?*
ex. : tâches ménagères, marche « relax », yoga, tai chi, etc.
- Aucune
- 1 heure ou moins
- 2 heures ou moins
- 3 heures ou moins
- 4 heures ou moins
- Plus de 4 heures
Pour quelle(s) raison(s) ne faites-vous pas d'activité?*
vous pouvez choisir plus d'une raison
- Manque d'intérêt
- Manque de temps
- Manque d'infrastructure
- Paresse
- Incapacité physique
Combien de minutes consacrez-vous régulièrement à faire de l’exercice d’intensité modérée à élevée par semaine?*
ex. : marche rapide, escaliers, vélo, course, elliptique, etc.
- Aucune
- 1 heure ou moins
- 2 heures ou moins
- 3 heures ou moins
- 4 heures ou moins
- Plus de 4 heures
Pour quelle(s) raison(s) ne faites-vous pas d'activité?*
vous pouvez choisir plus d'une raison
- Manque d'intérêt
- Manque de temps
- Manque d'infrastructure
- Paresse
- Incapacité physique
Actuellement, sur une échelle de 0 à 10, à combien situez-vous votre souffrance PHYSIQUE due à l’obésité?
(0=aucune souffrance, 10=beaucoup de souffrance)
Actuellement, sur une échelle de 0 à 10, à combien situez-vous votre souffrance PSYCHOLOGIQUE due à l’obésité?
(0=aucune souffrance, 10=beaucoup de souffrance)
Actuellement, sur une échelle de 0 à 10, à combien situez-vous votre volonté et votre engagement à perdre du poids?
(0=aucune souffrance, 10=beaucoup de souffrance)
Actuellement, sur une échelle de 0 à 10, à combien situez-vous votre volonté et votre engagement à changer vos habitudes de vie?
(0=aucune souffrance, 10=beaucoup de souffrance)
Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous perdre du poids?*
(vous pouvez cocher plus d’une raison)
- Améliorer mon apparence physique (esthétique)
- Améliorer ma confiance en moi
- Améliorer ma vie sociale
- Avoir une meilleure santé
- Ne plus prendre de médicaments
- Être en meilleure forme physique
Selon les énoncés ci-dessous, lequel ou lesquels vous correspondent le mieux?*
(vous pouvez cocher plus d’une raison)
- J’ai besoin d’avoir un plan de match très précis que je peux suivre à la lettre
- J’ai besoin de soutien et d’encouragements continuellement
- J’ai besoin que l’on me surveille régulièrement pour éviter de dévier
- J’ai besoin d’être mieux informé sur mes alternatives de régimes alimentaires ou d’exercices
- J’ai besoin d’avoir des objectifs ou des défis, et d’être suivi

Êtes-vous à l’aise avec l’utilisation des technologies?
(ex. : utiliser un téléphone cellulaire ou un ordinateur)
- Je ne suis pas à l’aise
- Je suis un peu à l’aise
- Je suis à l’aise
- Je suis très à l’aise
Concernant notre programme de perte de poids par télésurveillance et télémédecine, souhaitez-vous...*
vous pouvez choisir plus d'une option
- Être contacté par téléphone par notre coordonnatrice
- Réserver un rendez-vous (en personne ou par téléphone) avec notre coordonnatrice
Par la présente, je comprends et consens que mes informations qui figurent dans le présent formulaire puissent être utilisées de façon confidentielle et anonyme à des fins de recherches cliniques

Envoyez nous un courriel

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Pour nous joindre

CENTRE MÉDICAL PHYSIMED
6363, route Transcanadienne
Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9

Téléphone : 514 747-8888
Télécopieur : 514 747-0655
Courriel : [email protected]

MESSAGE IMPORTANT AUX PATIENTS DE LA CLINIQUE MÉDICALE PHYSIMED CONCERNANT LE CORONAVIRUS (COVID-19)

Il est fortement recommandé aux personnes qui suspectent une infection au COVID-19 (Coronavirus) de contacter préalablement Info-Santé au 811 avant de consulter la clinique. Une infirmière évaluera la situation et transmettra les consignes appropriées. Si une consultation médicale est requise dans une clinique désignée COVID‑19, elle attribuera le rendez-vous.

It is strongly recommended that people who suspect a COVID-19 (Coronavirus) infection contact Info-Santé at 811 before consulting the clinic. A nurse will assess the situation and give the appropriate instructions. If a medical consultation is required in a clinic designated COVID 19, the nurse will assign the appointment. Thank you for your cooperation and understanding.

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