Questionnaire nutritionnel RPM

CLINIQUE DE NUTRITION

Mieux s'alimenter pour mieux vivre

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poste 4411

Lundi au vendredi de 8 h à 17 h

Questionnaire nutritionnel

Programme de télésurveillance et de télémédecine (RPM)

1Vos informations

2Histoire médicale et psychologique

3Style de vie

4Alimentation

5Fin du questionnaire

Nom, prénom
Nom Prénom
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Vous êtes
Âge

Fumez-vous?
Quantité de cigarettes par jour
Consommez-vous de la drogue?
Quantité de drogue par semaine
Quantifiez votre niveau de stress
0 = pas de stress, 10 = stress intense
Combien d'heures dormez-vous par nuit?
Êtes-vous... ?
- Célibataire
- Marié
- Divorcé
- En couple
Avez-vous des enfants?
Combien?
Vivez-vous avec?
Travaillez-vous actuellement?

Avez-vous récemment fait des changements dans votre alimentation?
Si oui, lesquels?
Qui cuisine à la maison?
Participez-vous à faire l'épicerie?
Si oui, à quelle fréquence?
Durée des repas
(en minutes)
Déjeuner Diner Souper
Quel est le repas que vous ne prenez pas le plus souvent et pourquoi?
Quel est votre niveau de faim aux repas? (0 à 3)
(0=pas faim / 1=petite faim / 2=faim moyenne / 3=grande faim)
Déjeuner Diner Souper
Quel est votre niveau de satiété aux repas? (1 à 3)
(1=encore faim / 2=bien / 3=sensation de trop plein)
Déjeuner Diner Souper
Avez-vous des compulsions ou des fringales alimentaires?
Si oui, pourquoi?
Habitudes alimentaires - Boissons
À quelle fréquence consommez-vous du jus, thé glacé et/ou limonade?
Combien de tasses par jour
À quelle fréquence consommez-vous du jus, thé glacé et/ou limonade DIÈTE?
Combien de tasses par jour
À quelle fréquence consommez-vous des boissons gazeuses?
Combien de tasses par jour
À quelle fréquence consommez-vous des boissons gazeuses DIÈTES?
Combien de tasses par jour
À quelle fréquence consommez-vous du lait?
Combien de tasses par jour
À quelle fréquence consommez-vous de l'eau?
Combien de verres par jour
À quelle fréquence consommez-vous des boissons énergisantes?
Combien de fois par jour
À quelle fréquence consommez-vous du café régulier?
Combien de tasses par jour
Que mettez-vous dans votre café?
Vous pouvez choisir plus d'une réponse
- Sucre
- Crème
- Lait
À quelle fréquence consommez-vous du café DÉCAFÉINÉ?
Combien de tasses par jour
Que mettez-vous dans votre café?
Vous pouvez choisir plus d'une réponse
- Sucre
- Crème
- Lait
À quelle fréquence consommez-vous du thé?
Combien de tasses par jour
Que mettez-vous dans votre thé?
Vous pouvez choisir plus d'une réponse
- Sucre
- Crème
- Lait
Consommez-vous de l'alcool?
Combien de consommation(s) par semaine?
Habitudes alimentaires - Nourriture
À quelle fréquence consommez-vous des aliments sucrés?
ex.: chocolat, bonbons, gâteaux, pâtisseries, beignes, crème glacée, etc.
À quelle fréquence consommez-vous des aliments salés?
ex.: croustilles, maïs soufflé, bretzels, bâtonnets au fromage, etc.
À quelle fréquence allez vous au restaurant ou commandez-vous de la nourriture?
À quelle fréquence mangez-vous quand vous vous ennuyez, êtes fatigués, anxieux ou stressés?
À quelle fréquence vous réveillez-vous pour manger la nuit?

Quels sont vos objectifs nutritionnels que vous souhaiteriez travailler avec la nutritionniste?
Énumérez 2 ou 3 objectifs
Avez-vous des commentaires?
N'oubliez pas d'apporter votre journal alimentaire avec au moins 3 jours complétés lors de votre premier rendez-vous avec la diététiste.

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Habitudes alimentaires - Nourriture

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